随着我国药物和医疗技术创新能力的增强和国际合作研究的发展，我国开展的各类临床研究数量不断创造新高。其中，研究者发起的临床研究（Investigator-Initiated Clinical Trial, IIT）和制药企业申办的研究( Industry-Sponsored Trial，IST) 并行开展，互为补充，协同推进医药研究的深度和广度，为循证医学提供更多的真实世界证据。

由国家卫生健康委员会、国家中医药管理局和国家疾病预防控制局联合印发的《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法》（以下简称“办法”）于 2024 年 10 月 1 日起施行。本“办法”是在 2021 年 10 月 1 日起试行的《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法（试行）》（以下简称“旧办法”）的基础上进行的修订。

鉴于知情同意、伦理审查和研究参与者（既往称“研究对象”或“受试者”）利益保护是临床研究的三大制度支柱，本文旨在从医疗卫生机构的角度，梳理新旧“办法”在上述三个方面的主要差异，结合现行法律规范和司法判例阐释对这些差异的法律理解，提出对医疗卫生机构 IIT 合规工作的建议，亦希望本文能够为与医疗卫生机构开展的 IIT 相关的制药企业、患者提供启发性参考。

一、“办法”依据的伦理规范文件的变化及影响

“办法”第一章总则第一条列举的制订依据中新增国家卫健委于 2023 年 2 月 18 日发布并施行的《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》，并且保留了 “旧办法”第一条中的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（原卫计委令 11 号）。

国家卫健委科技教育司发布的《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》文件解读提出，在一定期限内，高等学校、科研院所等机构的具体伦理审查实践，可以以《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》作为指导；对医疗卫生机构伦理审查的违规行为，各级卫生行政部门可以 11 号令为依据进行处理。国家卫健委将对两个文件并行的情况进行深入总结，并适时启动 11号令的修订工作。

然而，针对医疗卫生机构的本“办法”依据的伦理规范文件同时包括了上述两个伦理审查办法。不论是从一般认知，还是从《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》第二条规制的监管对象和第三条规制的受监管行为来看，医疗卫生机构开展的 IIT 当然应该遵循《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》的相关要求。

这意味着各级卫健委对医疗卫生机构开展的 IIT 相关事项的监管应当以两个伦理审查办法中要求最严的一个为准，提示我们在理解“办法”条款时，不应仅关注字面内容的变化，还要结合《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》的新要求深入体会。

二、需要注意的“知情同意”规范新要求

新旧“办法”中最显著的用词变化是将原来的“研究对象”或“受试者”改称为“研究参与者”。这种称呼上的改变强调了研究参与者与医学研究者在民事法律地位上的平等性和研究参与者的自主性，也与国际伦理准则相一致，继承和发扬了《纽伦堡法典》的精神，强调了保护研究参与者的生命健康和确保他们的知情同意权。

虽然“办法”第三条关于知情同意权的表述没有发生实质性变化，即“临床研究过程中，医疗卫生机构及其研究者要充分尊重研究参与者的知情权与自主选择权”，但是通过对比《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》和《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》各自的第四章“知情同意”的内容可知，前者对后者的相关内容做了更加详细的规定，也新增了一些要求，主要的新增内容是关于知情同意书的内容（第三十六条第（八）至（十二）项）以及应当再次获取研究参与者的知情同意的情形（第三十八条）。

知情同意书是体现知情同意制度的核心文件，它是医患之间沟通的重要桥梁。《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》新增的第三十六条第（八）至（十二）项，涵盖了有关救济途径、研究信息完整性等方面的内容。尤其值得讨论的是第（十一）项，即“告知研究参与者可能的替代治疗及其主要的受益和风险”。该要求与《民法典》第一千二百一十九条中的“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意”要求一致。替代治疗信息对于研究参与者权衡利弊至关重要，足以影响其是否参加临床研究的决策，因此医疗卫生机构应当注意在以后提供的知情同意书中，不遗漏该内容。

在临床实践中，医师告知患者替代治疗的情况属于惯常操作，然而随着入院后检查的完善，诊断结果在患者签署知情同意书之后发生变化的情况并不少见，尤其是在当下 DRG/DIP 支付政策严格要求临床路径管理的形势下。在改变诊断结果的情况下，如有“办法”第三十八条第（二）项所规定的“与研究相关的风险实质性提高或者增加的”情形，即使原定治疗方案未发生重大变化，仍应当按照“办法”的要求再次获取研究参与者知情同意。

实际上，“办法”发布前的司法判例已经证实上述情况下医疗卫生机构再次获取研究参与者知情同意的必要性。在龙某某等与 FW 心血管病医院医疗损害责任纠纷一案中（(2018)京 0102 民初579X 号），患者毕某某（原告的家属）以门诊诊断“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄”第一次入院，进行各项检查后出院等待手术，第二次入院诊断“心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣轻度关闭不全，心脏扩大心律失常：频发性房性期前收缩短阵房性心动过速，室性期前收缩，完全性右束支传导阻滞。心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA 分级)；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病 3 级(极高危)；高脂血症；腔隙性脑梗死；白细胞减少；返流性食管炎”。

经术前谈话，患者和家属签署知情同意书，同意接受当时处于临床研究阶段的“经导管主动脉瓣置换术”（TAVR）+冠状动脉支架置入术。术后患者循环维持困难，超声示心包填塞，遂急诊开胸探查，探查见创面广泛渗血，主动脉根部血肿并累及弓部，心包内大量积血，清除血块及积血，常规止血关胸，术后患者逐渐出现循环衰竭，经抢救无效后死亡。

病程记录记载，在第二次入院后的主任医师查房时上级医师认为，结合患者入院后心脏彩超及CT 重建结果，均提示主动脉瓣二瓣化（BAV），故更改诊断为先天性心脏病：主动脉瓣二瓣化，合并冠脉狭窄病变。被告 FW 医院辩称：关于治疗方案，如果采取保守治疗，患者去世则更快，我院采取的术式可改善患者生存质量。

法院查明，根据《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，TAVR 的绝对适应症包括老年重度主动脉瓣钙化性狭窄，但当时对 BAV 钙化性狭窄进行 TAVR，尚无大规模的临床实验支持，BAV 特殊的解剖学特点可干扰术前病灶评估，可致置入的瓣膜难以充分扩展、贴壁，增加瓣膜置入后移位、瓣周漏……主动脉夹层等的发生，瓣膜功能的持久性以及 TAVR 的长期疗效有待于进一步临床研究证实，医方未针对重新诊断 BAV 后可能增加手术风险进一步向患者告知。

法院最终没有判决医方对于患者死亡承担主要责任，而是承担 40%的次要责任。为此，在判决书的说理部分，法官认为，与 TAVR 的替代性传统治疗——“外科主动脉瓣置换术”（SAVR）相比（笔者注：SAVR 是一种开胸手术），对于心脏病情相当严重且无法耐受外科手术老年病患，TAVR 在安全性、有效性及经济性上具有相应的优势；对于患者及家属而言，采用先进的、创伤小的、愈后好的新技术治疗病情是其所期望。

由此案可见，知情同意书中有关替代治疗的内容以及在某些情况下再次获取研究参与者知情同意在医疗卫生机构开展的 IIT 中具有重要的风险控制作用，应当引起 IIT 研究者的重视。另外值得一提的是，《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》第三十八条第（三）项规定，研究参与者民事行为能力等级提高的应当再次获得知情同意。理论上，判断民事行为能力等级的变化应当经过司法鉴定，那么有关司法鉴定的具体问题，如鉴定时机、申请鉴定的程序以及申请主体等，尚未有明确的指引。唯一可以肯定的是，根据新旧“办法”都遵守的免费和补偿原则，鉴定费用不应由研究参与者或其监护人承担，但是研究参与者或其监护人通常不具备医学知识和医学判断能力，如果反复提出司法鉴定也会导致研究资源的浪费。此类问题尚需通过各方努力，在实践中寻找解决之道。

（未完待续）